연 300회 넘는 ‘의료쇼핑’…본인부담률 90% 적용 방안 논란

보건복지부가 건강보험 재정 악화에 대응해 연 300회 이상 의료기관을 찾는 ‘의료쇼핑’ 환자에 대해 본인부담률을 90%까지 인상하는 실질적 조치에 나선다. 2월 27일 각종 보건복지 관계자는 이 같은 지침이 이르면 하반기 중 시행될 예정임을 공식적으로 밝혔다. 정부는 의료 남용을 줄여 건강보험 체계의 지속 가능성을 확보한다는 입장이다. 실내외 대형 병원은 물론 동네의원, 약국과 한방병원까지 의료이용 건수가 연 300건을 넘는 경우가 대상이 된다. 지난해 기준으로 건강보험 가입자 전체의 0.1%에 불과하지만, 전체 진료비의 2.8%를 차지하는 것으로 집계돼 ‘형평성 논란’이 반복돼 왔다.

현장에서는 본인부담 상향 조치에 따라 보호대상자가 의료비 증가를 감수해야 하며, 실제 의료 접근성이 저하될 수 있다는 우려가 나온다. 반면, 보건복지부는 의료기관별 방문 횟수를 이중 삼중으로 따져가며 남용 가능성이 높은 군만 추려낼 예정임을 강조했다. 1차적으로는 통원 진료 빈도와 다빈도 약국·병원 이용자를 분리 분석한다. 전국 건강보험 데이터베이스를 통해 ‘다빈도 이용’군 식별 시스템이 별도로 가동된다. 실제 일선 병·의원에서는 건강보험심사평가원(심평원)에서 빈도 초과 안내문이 한 번 도달한 바 있다. 이에 대해 일부 개원의들은 진료 거부 문제나 ‘억울한 환자’ 추가 발생 가능성을 우려하며, 제도 설계상의 보완책 마련을 요청하고 있다.

동시에 정부는 의료 남용 실태에 대한 자료 공개에 집중하고 있다. 일례로 최근 3년간 동일인이 연평균 400회 이상 의료기관을 방문, 총 진료비 4000만 원대에 달한 사례가 다수 확인돼, 보험재정 사용에 관한 공익적 논의가 재점화됐다. 부작용 가능성도 논점이다. 정기적 통원치료가 필수적인 만성질환자, 정신질환자, 노인·장애인 계층이 비자발적 불이익을 입을 위험은 배제할 수 없다. 복지부 정책 담당관 측은 입장문을 통해 ‘남용 환자 중 만성질환 통원치료의 정상 범위 내에서는 예외가 적용될 것’이라며 ‘자동 필터링’ 방식을 통한 사전 예외 적출 절차를 검토 중이라고 해명했다. 전국적인 데이터베이스 교차검증과 사후 이의신청 절차도 도입될 전망이다.

한편, 보건복지부는 건강보험 적자 비율 확대와 진료비 지급 체계 개편 논란 속에서 고위험 다빈도 의료이용자를 겨냥한 실효성 조치가 필요하다는 판단을 내린 상태다. 지난해 건강보험공단 집계에 따르면, 상위 0.1%의 의료소비자가 전국 진료비 지출의 상당 비중을 차지하고 의료전달체계 왜곡을 가중시키고 있다. 의료 공공성이 훼손된다는 우려와 함께, 일부 환자들의 과잉진료·중복투약·불필요처방 문제가 반복돼 왔다. 이에 따라 진료 현장에서는 환자 진료목적 객관적 입증, 반복 처방의 상세 사유 작성 등의 부수적 행정 부담 증가가 불가피하게 전망된다. 일부 개원가에서는 이런 정책이 오히려 의료취약계층의 진료권 침해로 이어질 수 있다며, 다각도의 검증 시스템 구축과 충분한 소명 절차가 필수적이라고 지적한다.

국외 사례와도 비교가 이루어진다. 일본 등 인접국가 역시 의료남용 환자에 대한 본인부담 상향 정책을 제한적으로 시행 중이나, 우리나라처럼 전국민 단일보험체계에서는 정책투명성과 환자중심성 논란이 더 크게 부각되는 실정이다. 전문가들은 건강보험 재정 건전성과 의료 형평성의 균형 점을 찾으려면 정책 실행 전 환자데이터 별도 분석, 예외적용 기준 명확화, 이의신청 절차의 투명화가 필수라고 입을 모은다. 현장 의료진은 의료쇼핑 규제의 필요성에는 공감하지만, 실제 전달체계 상계절진료, 만성질환 관리 등 반복진료가 불가피한 경우까지 일률적 적용이 이뤄질 수 있다는 점은 상시 모니터링이 필요하다고 언급한다.

보건복지부 관계자는 “시범운영 및 의견수렴 기간을 둘 예정”이라며 “환자 인권 침해나 일선의 혼란을 최소화하겠다”는 입장이다. 실제 대상자 산정기준, 예외군 적용 디테일 등 세부 지침의 실효성 및 수용성 확보가 내외부 현장의 변수로 남아 있다. 연간 300회 의료기관 방문, 본인부담 90% 인상 조치가 실제로 의료남용 개선이라는 목적을 달성할지, 추가적 사회적 논의에서 현실적 대책이 도출될지 주목된다. 현장 환자와 의료진, 정책 당국 모두의 ‘불편함’이 예고되는 상황이다.

— 이현우 ([email protected])