[그래픽] 건강보험 수가 구조 혁신방안 주요 내용

국민건강보험의 수가 구조 개선에 대한 혁신방안이 발표됐다. 보건복지부는 2026년 6월 25일 이번 혁신의 주요 방향을 공개하며, 불합리한 진료비 책정 체계와 재정 누수 문제를 개선하겠다고 밝혔다. ‘수가 구조 혁신’은 보상체계의 개편, 필수 의료 및 일차의료 영역 보강, 고가·신의료기술과 필수진료 간 형평 조정 등에 초점이 맞춰졌다.

현행 건강보험 수가는 진료 행위별로 상대가치를 책정하는 방식이 적용되고 있다. 그러나 이 제도는 진료의 난이도와 사회적 필요성, 비용 구조에 따라 제대로 반영되지 못하는 한계가 지속적으로 지적돼 왔다. 구체적으로는 일차의료·필수진료 분야의 상대적 저평가, 고가 신기술 도입 시 과도한 보상 등에서 구조적 왜곡이 발생했다. 최근 5년간 건강보험 재정지출이 연평균 7% 넘게 증가하는 등 국민 부담 가중에 대한 우려도 커졌다. 이에 복지부는 보상 원칙을 기존 ‘행위별 중심’에서 ‘가치·성과 중심’으로 전환해, 저수가 구조의 필수의료와 만성질환 관리 보상을 확충한다는 방침이다.

실제 변화의 첫 번째는 일차의료 강화다. 보건복지부는 동네의원·가정의원 등 일차의료 기관에 수가 보상을 집중하고, 만성질환 관리를 위한 건강상담 및 통합관리 서비스에 별도 수가를 신설한다. 또한 고령화 급증, 고령 환자의 만성질환군 증가로 인한 의료 시스템 부담에 적극적인 대응이 강조됐다. 동네의원 급의 진료가 단순 투약, 검사 중심에서 건강관리·예방 중심으로 전환될 수 있도록 진료행위의 상대가치도 상향한다.

두 번째 개편 방향은 과잉 진료 유발 및 고가 신의료기술 항목에 대한 보상 조정이다. MRI·CT 등 영상검사, 인공관절 수술, 로봇수술 등 고비용 항목이 보상수준에 비해 과도하게 책정됐다는 지적이 있다. 복지부는 영상·시술 항목 상대가치의 합리성 검토에 착수하고, 불필요한 과잉진료 방지를 위한 점검 강화도 예고했다. 의료계 내부적으로는 신기술 평가와 기존 기술 상대가치 조정에 대한 이견 역시 존재해, 실무적 조정과정이 진통을 겪을 것으로 관측된다.

세 번째로, 수가 결정 절차의 투명성 또한 강화된다. 지금까지 건강보험정책심의위원회(건정심) 내에서 결정 구조의 불투명과 협상력 차이 지적이 이어진 데 따른 조치다. 복지부는 참여 주체 간 정보공개 확대, 보험자가 제시하는 예산·재원 현황 공개를 약속했다. 수가 책정 산출공식 및 자료 공개 확대, 시민사회단체 참여 비율 상향 등도 병행된다. 이에 대해 의료계 일부는 수가협상에서 정부의 개입 강화와 예산 통제 가능성이 높아질 수 있다며 우려를 표한다.

비슷한 시기 공개된 건강보험연구원, 한국노동연구원 등의 연구에서도 일차의료 강화와 필수진료 분야 수가 인상 필요성이 강조돼 왔다. OECD 국가들과 비교할 때도 우리나라 일차의료기관의 진료수가가 상대적으로 낮아, 의료 인프라의 악순환이 반복된다는 지적이 있다. 그러나 고가 진료분야의 수가 삭감에는 강한 이해관계 저항이 수반될 전망이다.

관련 협회의 공식 의견에서는, 이번 수가 혁신방안에 대해 ‘필수진료 및 일차의료 가치 제고’ 측면에선 긍정 평가는 있으나, 실질 집행단계에서 의료기관별 쏠림현상, 진료질 저하, 행정 복잡성 등이 유발될 수 있다는 목소리가 나왔다. 또한, 지나친 예산 통제 기조가 현장 의료질 저하, 의료계의 자율성 훼손 논란으로 이어질 위험성도 언급된다.

이번 방안은 건강보험 재정 안정성과 국민 의료 접근성 간 균형을 도모하는 과정에서, 다층적 논의와 추가 협의를 예고하고 있다. 국민 부담 완화와 재정 효율성 강화라는 정책명분이 앞서지만, 실제 공급자(의료기관)와 수요자(환자) 모두의 체감도 및 현장 적용 가능성 면에서 실효성 확보가 관건이다. 향후 구체적 세부지침 및 단계별 시행계획이 발표될 전망이다. 이번 수가 혁신이 실질적인 건강보험 체계 선진화의 촉매가 될지, 현장과 행정 간 괴리를 불러일으킬지는 직접 관찰해야 할 대목이다.

이현우 ([email protected])